第288章 有简单的病,没有简单的医案
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听到眼前这个大夫的问题,李介宾眼里透漏出一丝悲哀。
考试有答案,指南有标准,治疗有规范,没错,是非黑白有分明。
可是有没有想过,如果真的有什么绝对正确的答案,那么自古以来那么多医家苦苦追寻的是什么呢?
如今那些为中西医医学事业奉献的,又是为了什么?
首先,没有什么所谓正确的答案,古人是先行而后知,科学是大胆假设然后去验证猜想。
但是现代人往往喜欢先射箭再画靶,至于所谓的“科学精神”,变成了各种高分SCI里一模一样的铺巾、标本照片,还有造假的实验,伪造往阳性结果凑的数据。
这不是科学,这tmd是玄学!
本案选用小青龙汤方,应当是恰当的选方。为什么恰当?因为有效呀!
事实结果去分析原因,而不是拿着理论去质疑结果怎么怎么不合理,这是抬杠而不是讨论。
这次医案中所用首方,从方药组成看,属小青龙汤方。
但从所用剂量看,很多中医内行会认为并不是小青龙汤方。
因经方的组成不单指药物,也包括剂量。
正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说,“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液,明造化之机,探阴阳之本,所有分两、煮法、服法等,差之一黍,即大相径庭。”
考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”
论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解,心下有水气。”
清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说:“此一节言伤寒太阳之表,而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。
又说:“本方散心下水气,藉麻黄之大力,领诸药之气布于上,运于下,达于四旁。内行于州都,外行于元府,诚有左宜右有之妙。”
小青龙汤由麻黄汤加减而来,治疗“伤寒表不解”,自然当以麻黄为君药。
金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出:“麻黄味甘辛温,为发散之主,表不解,应发散之,则以麻黄为君。”
既然方中以麻黄为君药,那么麻黄的用量理应不少于他药。
原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两,五味子、半夏各半升。
有人指出,用小青龙汤,麻黄在方中剂量最大,方能显出“青龙为神物”之效。
但是我们看看本案中的用量:
生麻黄3g,桂枝3g,干姜3g,细辛3g,姜半夏9g,生白芍9g,五味子9g,生甘草3g。
第一眼看过去,李介宾觉得这个中年大夫用药很有日本汉方医的风格,因为日本的医家用药就是比较轻,都是几g几g的用。
实际上,只要对症,药物用量轻并不会影响效果,如清代陈士铎用药也轻,但是不见其效。
或者有急危重症,需要回阳之功,大剂量用药无可厚非。
只是如今有些中医,医术一般,但是不觉得是自己问题,总觉得是药量不够,加大药量,几十g,几百g的用,怎么说呢......从不内耗自己,也算是本事了。
“如果麻黄加量会怎么样呢?”中年大夫听完李介宾的分析后,好奇问道,他当时麻黄这么点,纯粹是害怕太多了会有不适,还真没想那么多。
李介宾说:“如果在本医案中,依上述用法,麻黄在方中剂量最大,可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。”
“为什么?”
“因为案中没有‘伤寒表不解’,没有‘伤寒’。
因为本案为内伤病,而非外感病,是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
实际上,小青龙汤原本是治疗外感病的,在本案中被移用于治疗内伤病。
既然病在里而不在表,就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表,而只取小剂以温通阳气。
佐以相对剂量较大的走里的白芍、半夏、五味子,保证了全方作用部位在里而不在表。”
中年大夫听完后,觉得有道理,同时庆幸,自己这算是歪打正着了。
“青龙为神物,最难驾驭。”
用得其宜,效如杆影;误用过用,祸亦旋踵。
此为历代医家所共识。
刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出:“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童,特别是心肾机能虚衰的患者,仍要慎用,恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人,使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法,不可久服多用。且一旦疾病缓解,即应改为苓桂剂温化寒饮,以善其后。”
本案既非急性发作,也非见效即止,而是连服7剂,并未见任何副作用。
“为什么呀?”中年大夫已经完全迪化了,他说的最多的就是为什么。
李介宾还是耐心的解释说:“因为本案属内伤病,所用小青龙汤已非原方,而是剂量上做了加减,加减为可以较长时间服用的方剂。
而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。”
“那么,什么是外感、内伤?外感、内伤对经方的使用有什么影响?”
“......”
李介宾突然想起来,自己不是来讲课的,面前这个不是自己的同学,也不是自己的学生,而是个副主任医师。
自己过来不是给罗娜送香囊的嘛,被拉来开方也就算了,现在又给人上课起来了。
上课也不是不行呀,但是这个学生年纪有点大,问题有点多呀。
“那个,这位大夫,今天我有点事儿,要不这样,反正这次给患者开了3天的药,咱们等她喝完之后,再讨论行不......我今天来医院还有点事儿......”
中年大夫这才如梦初醒,哎呀,真不好意思,当误人家正事儿了。
这也不能怪他,他现在很想学中医,苦于没人教,跟孟教授的学生那么多,偶尔有机会问两问题可以,哪里能像这样给他细心解释,而且还是他自己的医案,分析起来对他大有帮助。
真有醍醐灌顶之功,他已经决定了,回去好好做做功课,等下次,再多问几个为什么!
“李老师,我姓谭,您叫我小谭就行了.......下次可记得要来呀!”
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